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药物警戒活动 :是指对药品不良反应及其他与用药有关的有害反应的监测 、识别 、评估和控制的所有活动 。 药品不良反应 :指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。

如需报告使用四川FB体育药业有限公司任何产品后出现的不良反应或其他安全性信息可以通过以下方式联系我们 : 方式 :1) 、药物警戒专线 :028-60233623 2)、邮箱 :Medcalo60233623adr@163.com 3) 、填写下面的《药品不良反应/事件报告表》 ,我们会及时看到并处理 。 您可以采取以上三种方式中的一项或多项 ,建议您采用方式三 ,以提供更全面的信息 。

采用方式三 :按照《个例药品不良反应收集和报告指导原则》“四要素”的规定 ,请务必填写下表中带“*”项目 ,其它内容尽量填写 。以便我们能有效采集并上报您所反馈的不良反应信息 。谢谢您的合作 !

药品不良反应/事件报告表

患者信息

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不详

不详

没有 吸烟史 饮酒史 妊娠期 肝病史 肾病史 过敏史 其他

用药信息

怀疑药品信息

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并用药品信息

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备注 :带“ * ”必填 ,其它内容尽量填写。
1.怀疑药品是报告人认为引起不良反应的药品 ;并用药品是患者在使用怀疑药品时联合使用的其他药品。
2.不良反应/事件过程描述建议参考格式 :患者因患***疾病 ,****年**月**日使用***药品 ,何时出现何种不良反应(相关症状 、体征和相关检查) ,何时采取何种措施 ,何时不良反应治愈或好转(相关症状 、体征和相关检查)等 。